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安徽省醫保局細化完善交叉互查模式構建嚴密有力的基金監管網絡

發布日期:2021-06-02 07:58信息來源:省醫保局 【字體:  

為加強和規范對全省定點醫藥機構醫療保障基金使用監管,督促落實基金使用主體責任,貫徹落實國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》,切實維護基金安全,結合前兩年組織各市醫保部門開展交叉互查并取得較豐富的實踐經驗,安徽省醫保局近日出臺《安徽省醫療保障基金使用監管交叉互查辦法(試行)》,進一步細化完善省、市、縣三級醫保部門交叉互查的監管模式,構建起與飛行檢查、駐點督導、智能審核以及網格化管理、社會監督等多頭并進的立體監管網絡。

織密交叉互查網絡。省、市醫保行政部門組織下級醫保部門實施跨區域交叉互查,市、縣醫保部門根據工作需要和就近原則,跨區域與周邊其他縣醫保部門開展交叉互查,按照屬地管理雙隨機、一公開”原則織檢查,做到檢查準確、反饋全面、處理及時,確保壓緊壓實行政執法監管、第三方協助配合檢查以及經辦機構協議管理等相應責任。

明確重點監管對象。既往檢查中問題突出、性質嚴重整改不到位,兩年內基金使用排序靠前被投訴舉報通報處理或被媒體曝光醫保信用等級低有失信懲戒記錄等定點醫藥機構,列為檢查的重點對象。對近兩年內被暫停、中止后重新恢復醫保基金結算的,列為必查對象。并按省和市、縣每年交叉互查分別不少于10%、20%比例,確保每兩年實現一輪交叉互查全覆蓋。

構建監管聯動機制。綜合運用各級醫保行政部門執法監管、經辦稽核人員力量,借助定點醫藥機構、縣域醫共體牽頭單位的醫藥、醫保方面專家智慧,發揮信息技術、會計及商保等第三方人員的專業優勢。與衛生健康、市場監管、藥品監管、財政、審計、公安等相關部門聯合組織開展執法檢查,聯勤聯動,通力協作,交叉互查過程中充分發揮“1+N的互補和倍數效應,確保有效維護基金安全,保障參保群眾合法權益。

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