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安徽省醫療保障局關于印發《安徽省“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法(試行)》的通知

發布時間:2021-03-26 18:36 來源: 醫藥服務處瀏覽量: 【字體:  

 

安徽省醫療保障局關于印發《安徽省“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法(試行)》的通知

 

各市醫療保障局:

現將《安徽省“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法(試行)》印發給你們,請認真遵照執行。

 

 

 

                           安徽省醫療保障局

                             2021326


 

安徽省“互聯網+”醫療服務醫保支付

管理辦法(試行)

 

第一章 總 則

第一條  為規范我省定點醫療機構開展“互聯網+”診療服務醫保管理行為,做好我省“互聯網+”醫療服務醫保支付管理工作,根據《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔201826)、《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫保發201947號)、《國家醫保局關于積極推進“互聯網+”醫保服務醫保支付工作的指導意見》(醫保發〔202045號)等文件精神,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱“互聯網+”醫療服務醫保支付管理,是指經省級衛生健康等部門批準開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構在我省為參保患者提供“互聯網+”醫療服務,涉及醫療保障工作的協議管理、支付政策、審核結算、基金監管等管理活動。

第三條  開展“互聯網+”醫療服務醫保支付工作應堅持優化服務、便民惠民、突出重點、穩步拓展、線上線下一致的原則。對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓勵線上線下醫療機構公平競爭,不斷改進和完善醫保管理工作,適應“互聯網+”醫療服務就醫模式改變。

第四條  省級醫療保障部門負責全省“互聯網+”醫療服務醫保管理工作,確定定點醫療機構申請開展“互聯網+”醫保服務應具備的條件、申請簽約程序、價格和醫保支付等政策。

市縣醫療保障部門負責轄區內開展“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的醫保管理工作,依職責組織實施定點醫療機構開展“互聯網+”醫保協議管理、費用審核結算、藥品網上采購、監督檢查等工作。

 

第二章 協議管理

第五條  經省級衛生健康等部門批準開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構,自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議(以下簡稱“互聯網+”醫保補充協議)。實體醫療機構為非定點醫療機構的,可在申請簽訂醫保定點協議的同時,一并申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。

第六條  簽訂“互聯網+”醫保補充協議的醫療機構應當具備以下基本條件: 

(一)具備與國家統一醫保信息業務編碼對接的條件,以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫;

(二)具備與醫保信息系統數據交換的條件,結合全國統一醫保信息平臺建設,實現醫保移動支付,能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據;

(三)能夠依托醫保電子憑證進行實名認證,確保就診參保人真實身份;

(四)能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息,實現診療、處方、配藥等全程可追溯;

(五)能夠核驗患者為復診患者,掌握必要的就診信息;

(六)醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務。

第七條  醫保經辦機構負責受理轄區內定點醫療機構提交“互聯網+”醫保補充協議申請和相關材料。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充;材料符合要求的,經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,醫療機構補充材料時間不計入評估期限。

評估結果分為合格和不合格。對于評估不合格的應告知其理由,并限期整改。自結果告知日起,整改3個月后可再次提交申請。

第八條  統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂“互聯網+”醫保補充協議。補充協議期限應與其所依托的實體定點醫療機構保持一致。經辦機構應向社會公示簽訂服務協議的醫療機構名單。公示結束,經辦機構和定點醫療機構簽訂的服務協議應報同級醫療保障行政部門備案

第九條  統籌地區醫保經辦機構應向社會公布提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。

第十條  統籌地區醫保經辦機構應當完善提供“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的退出機制,按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的,提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除;但提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的,醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定,決定是否中止或解除相應定點協議。

 

第三章 支付政策

第十一條  公立醫療機構依法合規開展滿足醫學基本需求的“互聯網+”醫療服務項目,應在其依托的實體定點醫療機構診療科目范圍內,不得超出其診療科目范圍,價格實行政府指導價。非公立醫療機構依法合規開展的“互聯網+”醫療服務項目,實行市場調節價。

 定點醫療機構“互聯網+”醫療服務項目設定與價格標準按《安徽省醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的通知》(皖醫保發〔20202號)文件相關規定執行。

第十二條  統籌地區醫保部門根據本地醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容合理確定支付范圍。

參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費,可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用,可按規定由醫保個人賬戶支付。

第十三條  定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務,按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

第十四條  參保患者選擇定點醫療機構網上就診購藥的,由醫師開具電子處方并簽名,經藥師審核后按規定上傳醫保結算系統;參保患者選擇定點零售藥店購藥的,必須有定點醫療機構醫師電子簽名和藥師審核,并經定點零售藥店藥師審核后按規定上傳醫保結算系統。定點醫療機構在線開具處方的藥品費用,符合醫保支付范圍的由醫保基金按規定結算。

定點醫療機構或定點零售藥店發生的藥品配送費用,不納入醫保支付范圍。

 

第四章 審核結算

第十五條  統籌地區內符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費,按規定應由醫保基金支付的部分,由統籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用,按規定應由醫保基金支付的部分,由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。

統籌地區外符合規定的“互聯網+”醫療服務產生的復診診察費、藥品費等按照我省異地就醫相關政策進行結算。

第十六條  提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構,其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理。總額預算的計算因素應包含“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。

第十七條  醫保經辦機構依據醫療保障、衛生健康和市場監管等部門相關政策要求,結合互聯網診療服務特點,對互聯網醫療費用的合法性、合理性進行審核。

第十八條  醫保經辦機構對定點醫療機構申報的符合醫保目錄規定的互聯網醫療費用予以支付,對不合規的互聯網醫療費用不予支付。

第十九條  醫保經辦機構或其委托的第三方機構應當按年度對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫保基金使用、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系。考核結果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。

第二十條  統籌地區應結合本地區醫保支付方式情況,統籌開展“互聯網+”醫療服務的醫保結算工作。

 

第五章 基金監管

第二十一條  定點醫療機構及其醫保服務醫師(藥師)、參保人員在“互聯網+”診療過程中應嚴格遵守醫保相關政策法規,合理診治,規范就醫購藥行為。定點醫療機構“互聯網+”診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息要實時上傳至醫保結算系統,妥善保存就醫診療等相關電子信息,做到診療、處方、交易、配送全程可追溯。

第二十二條  醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段,使用醫保智能審核監控系統對“互聯網+”醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監控。全面掌握參保人就診信息和醫療機構核查復診行為的有關記錄,對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付,并按協議約定進行處理。

第二十三條  醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查,重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處,嚴肅追究相關違法違約責任。

第二十四條  定點醫療機構及其醫保服務醫師(藥師)、參保人員在“互聯網+”診療過程中違反醫保政策規定的,醫保部門在“互聯網+”醫保管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,一經查實,嚴格按有關規定處理。

 

第六章 附 則

第二十五條  醫療保障部門應加快推進統一的醫保信息平臺建設,完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設,加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。

第二十六條  統籌地區可依托統一醫保信息平臺,加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用,便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉互認。

第二十七條  統籌地區醫保部門要建立“互聯網+”醫療服務醫保支付工作統計監測體系,做好相關統計監測,加強基金支出分析。

第二十八條  本辦法自202141日起施行。


安徽省醫療保障局關于印發《安徽省“互聯網 ”醫療服務醫保支付 管理辦法(試行)》的通知.pdf

 

解讀
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